Pilottitutkimus (183 kilotavua, Microsoft Word -formaatissa)   MIKÄ ON LIIKKUMISRESEPTI? Liikkumisresepti on tarkoitettu työkaluksi vastaanotolle helpottamaan lääkäreiden liikuntaneuvontaa. Se sisältää liikuntaneuvonnan ydinkohdat, joten potilaan neuvonta tapahtuu suullisesti samalla, kun lääkäri kirjoittaa itse reseptiä. Liikkumisreseptiin täytettävät kohdat ovat: 1) potilaan tämän hetken liikkuminen (onko terveyden kannalta riittävää), 2) liikkumisen terveysperusteet tai tavoitteet, 3) uusi liikkumisohje (suositeltavat liikkumismuodot tai liikuntalajit, liikunnan useus, kesto ja rasittavuusaste) 4) lisäohjeet ja 5) liikkumisen toteutumisen arviointi ja seuranta. Liikkumisreseptiä laadittaessa on otettu huomioon, että se on riittävän strukturoitu liikuntaneuvonnan helpottamiseksi, mutta kuitenkin sallii mahdollisimman laajan paikallisen toimintavariaation. Esimerkiksi liikkumisen toteutumisen arviointi ja seuranta voi tapahtua paikallisista tavoista ja mahdollisuuksista riippuen, joko seuraavalla lääkärin vastaanottokäynnillä, terveyskeskuksen kuntoneuvolassa tai jollakin muulla tavalla. Liikkumisreseptin käyttöönottoon liittyvän lyhyen (1-3 h) koulutuksen sekä oheismateriaalin avulla lääkäri saa riittävät tiedot tämän hetken suosituksista terveyden kannalta riittävästä liikkumisesta, yksityiskohtaisten liikkumisohjeiden antamisesta sekä huomioitavista riskitekijöistä. Täten lääkäri pystyy halutessaan toteuttamaan liikuntaneuvontaa varsin tehokkaasti ja sujuvasti kiireisessäkin vastaanottotilanteessa. MITEN LIIKKUMISRESEPTI KEHITETTIIN ? Pilottihanke Liikkumisreseptin kehittämiseksi käynnistyi syksyllä 2001 ja se toteutettiin kahdessa eri vai-heessa (kuva 1). Ensimmäisen vaiheen tavoitteena oli testata kahden erilaisen reseptilo-makkeen toimivuutta ja tuottaa lääkäreiden käyttöön soveltuva yksi reseptiversio. Toisessa vaiheessa selvitettiin reseptiin liittyvän koulutuksen ja käyttöoppaan toimivuutta sekä sitä, miten liikkumisresepti otettiin käyttöön koulutuksen jälkeen. Lisäksi haluttiin vielä selvittää uudistetun reseptilomakkeen toimivuutta. I Vaihe Mukana oli kaksi terveyskeskusta, joissa kummassakin oli käytössä erilainen reseptilomake. Pilotti käynnistyi reseptin käytön koulutuksella, joka järjestettiin kummassakin terveyskeskuksessa erikseen. Niistä toisessa koulutus oli osa viikkopalaveria ja siihen osallistuivat lähes kaikki pääterveysaseman lääkärit (noin 15 lääkäriä), kun taas toisessa aihetta koskeva koulutus oli järjestetty erikseen ja tilaisuuteen osallistuivat asiasta kiinnostuneet lääkärit (4 lääkäriä). Molemmissa terveyskeskuksissa oli yhteyslääkäri, joka hoiti koulutukseen liittyvän ennakkotiedotuksen. Koulutus kesti noin tunnin. Liikkumisreseptin esittelyn ja sen käyttöä koskevien esimerkkien lisäksi koulutus sisälsi taustatietoa hankkeesta, liikkumisen terveysvaikutuksista ja liikuntaneuvonnan pääperiaatteista. Lääkärit saivat koulutuksessa käytetystä havaintomateriaalista itselleen kirjallisen koosteen, joka oli tarkoitettu reseptin käytön oppaaksi koulutuksen jälkeen. Jokaiselle liikkumisreseptin käytöstä kiinnostuneelle lääkärille annettiin lisäksi 15 reseptilomaketta. Koulutuksen lopuksi sovittiin liikkumisreseptin arvioinnin käytännön järjestelyistä. Koulutuksen jälkeen lääkärit koekäyttivät liikkumisreseptiä kolmen viikon ajan. Palautetta reseptilomakkeista kerättiin kyselyillä, jonka potilaat täyttivät vastaanottokäynnin jälkeen ja reseptiä käyttäneet lääkärit noin neljä viikkoa reseptin käyttöä koskeneen koulutuksen jälkeen. Lääkäreiltä saatua palautetta syvennettiin vielä ryhmähaastatteluilla, jotka suoritettiin kummassakin terveyskeskuksessa erikseen. Haastattelutilanteissa lääkäreitä pyydettiin ilmaisemaan mielipiteensä myös siitä reseptimallista, jota he eivät olleet käyttäneet. Pilottihankkeen ensimmäisen vaiheen tulokset esitettiin 19.10.2001 pidetyssä palautetilaisuudessa, jossa olivat läsnä ohjausryhmän lisäksi kummankin mukana olleen terveyskeskuksen yhteyslääkärit sekä pilottihankkeen toiseen vaiheeseen rekrytoitujen kolmen muun terveyskeskuksen yhteyslääkärit. I vaiheen tulokset Asiakaskyselyn palautti kaikkiaan 28 potilasta, joista puolet oli naisia ja puolet miehiä. Heidän ikänsä vaihteli 26-75 vuoden välillä. Yleisimpiä sairauksia, oireita tai riskitekijöitä heillä olivat kohonnut verenpaine, liikapaino ja kohonnut kolesteroli. Potilaat suhtautuivat pääasiassa hyvin myönteisesti liikkumisreseptiin ja suurin osa heistä koki liikuntaa koskevan neuvonnan olevan itselleen tarpeellista tai erittäin tarpeellista. Kaikki potilaat tunsivat itse saaneensa vaikuttaa reseptin sisältöön paljon tai erittäin paljon ja olivat sitä mieltä, että heille annettu liikkumisohje oli toteuttamiskelpoinen ja kannusti heitä liikkumaan aikaisempaa enemmän. Lähes kaikilta oli myös tiedusteltu halukkuutta ja mahdollisuuksia liikkumisen lisäämiseen. Molemmat reseptilomakkeet vaikuttivat potilaiden mielestä selkeiltä ja ymmärrettäviltä. Yhteensä kahdeksan lääkäriä palautti heille tarkoitetun kyselylomakkeen ja osallistui kyselyä täydentäviin ryhmähaastatteluihin. He olivat työskennelleet lääkärinä 1-28 vuotta. Lääkärit pitivät käyttäjäkoulutusta hyvänä tai erittäin hyvänä, tosin reseptin käytön harjoitusta ehdotettiin liitettäväksi käyttäjäkoulutukseen. Toinen reseptilomakkeista sai selvästi enemmän myönteistä kannatusta lääkärien taholta ja vaikutti toimivalta jo lähes sellaisenaan. Lääkärit laativat kukin 1-15 liikkumisreseptiä. Reseptin katsottiin soveltuvan erityisen hyvin työterveyshuollon määräaikaistarkastuksiin ja terveyskeskusten vastaanottotoimintaan jo terveysongelmaisten kontrollikäynneille. Yhteen neuvontakertaan käytettiin aikaa 3-10 minuuttia ja lääkärit arvioivat potilaiden osallistuneen kiitettävästi reseptin laatimiseen. Eniten aikaa vei taustatietojen selvittäminen, erityisesti hyötyliikunnan määrän arvioiminen, mutta harjoittelu paransi neuvonnan sujuvuutta ja lyhensi siihen kulunutta aikaa. Liikkumisen tavoitteiksi kirjattiin pääasiassa terveysperusteita. Ohjeosaksi puollettiin toisen reseptin mukaista käytäntöä. Lisäohjeiden vaihtoehtoja pidettiin riittävinä, mutta niitä ei juurikaan käytetty, koska muita palvelujen tuottajia ei oltu etukäteen tiedotettu reseptistä. Erilaista tukimateriaalia, muun muassa eri sairauksiin sopivia liikkumisohjeita toivottiin reseptin tueksi. Seuranta sovittiin yleensä seuraavalle vastaanottokäynnille, mutta ajankohta oli useimmiten jätetty avoimeksi. Yleisin seurantaväli oli kolme kuukautta, mutta myös lyhyempää seurantaväliä oli käytetty yleensä potilaan omasta toivomuksesta. Reseptilomaketta ehdotettiin itsestään jäljentäväksi ja kaksiosaiseksi niin, että toinen osa jäisi lääkärille seurantaa varten. II Vaihe Ensimmäisen pilottitutkimuksen palautteen perusteella syntynyt reseptilomake otettiin käyttöön pilottihankkeen toiseen vaiheeseen. Siihen osallistui kaikkiaan viisi eri terveyskeskusta (kaksi työterveysasemaa) mukaan lukien ne kaksi terveyskeskusta, jotka olivat olleet mukana jo ensimmäisessä vaiheessa. Palautetilaisuus, joka järjestettiin ensimmäisen pilottitutkimuksen jälkeen, toimi samalla toiseen vaiheeseen osallistuvien yhteyslääkäreiden koulutustilaisuutena, jossa heidät koulutettiin kouluttamaan oman terveyskeskuksensa muut lääkärit liikkumisreseptin perusteisiin ja käyttöön. Kouluttajalääkärit saivat kirjalliset ohjeet pilottitutkimuksen arviointilomakkeiden käytöstä ja palauttamisesta. Kaikkien pitämiensä koulutustilaisuuksien jälkeen he täyttivät kouluttaja-kyselyn, jossa he arvioivat hankkeen toimesta järjestettyä kouluttajakoulutusta. Kouluttajalääkäreiden koulutustilaisuuksissa olleet lääkärit puolestaan täyttivät käyttäjäkyselyn, jossa he arvioivat sekä kouluttajalääkäreiden pitämää koulutusta että omaa reseptin käyttöään. Reseptin käyttöön ottoa arvioitiin sillä, kuinka moni koulutuksiin osallistunut lääkäri oli käyttänyt reseptiä työssään. Reseptilomaketta arvioitiin sekä käyttäjäkyselyiden että potilaille kirjoitettujen reseptikopioiden avulla, joista tunnistetiedot oli poistettu. II vaiheen tulokset Kouluttajalääkärit totesivat kouluttajakoulutuksen materiaaleineen valmistaneen heitä hyvin tai erittäin hyvin käyttäjäkoulutusten pitämiseen omissa terveyskeskuksissaan. Osaan kalvoja he toivoivat kuitenkin täydentävää, vain kouluttajalle tarkoitettua tekstiä. Käytön koulutus järjestettiin tavallisesti säännöllisten kokoontumisten yhteydessä ja kouluttajilta kului siihen liittyviin ennakkovalmisteluihin aikaa yleisimmin 2-3 tuntia. Kouluttajalääkäreiden mielestä asia oli koettu terveyskeskuksissa tärkeäksi ja lähes kaikki koulutuksiin osallistujat olivat ottaneet vastaan aihetta koskevan materiaalin. Kouluttajalääkäreiden pitämiin koulutuksiin osallistui kaikkiaan 71 henkilöä, joista 39 oli lääkäreitä. Heistä 18 palautti käyttäjäkyselyn. Reseptiä käytti yhdeksän (23%) koulutuksiin osallistunutta lääkäriä. Suurimpana esteenä sen käytölle pidettiin ajan puutetta. Tämän ilmaisivat voimakkaimmin ne lääkärit, jotka eivät olleet lainkaan käyttäneet reseptiä. Kuitenkin sitä käyttäneiltä lääkäreiltä kului siihen aikaa yleisimmin vain 5-10 minuuttia. Keskimäärin enemmän reseptejä kirjoittaneiden kouluttajalääkäreiden mukaan laatiminen nopeutui edelleen kokemuksen karttuessa. Toiseksi ongelmaksi lääkärit mainitsivat asian unohtamisen ja asiaan tarttumisen vaikeuden koulutuksen jälkeen. Asian korjaamiseksi ehdotettiin ensimmäisen koulutuskerran jälkeisiä "kertausharjoituksia", joissa muistutettaisiin reseptistä ja keskusteltaisiin sen käytön kokemuksista. Vastaajat toivoivat koulutukselta myös käytännön esimerkkejä reseptin täyttämisestä. Näitä oli kyllä kirjallisessa muodossa sisällytetty käyttöoppaaseen, mutta varsinaista käytännön harjoittelua käyttäjäkoulutuksessa ei ollut. Sen sijaan kouluttajakoulutuksessa reseptin laatimista oli harjoiteltu myös käytännössä ja sen arvioitiin voivan madaltaa kynnystä ensimmäisen reseptin laatimiseksi. Itse käyttöopasta toivottiin myös tiiviimmäksi. Kiinnostuksen tai uskon puute eivät tuntuneet rajoittaneen lääkärien reseptin käyttöä. Sen sijaan joillekin oli tuottanut ongelmia löytää "sopivia" potilaita, joille Liikkumisreseptin olisi voinut laatia. Reseptin katsottiin sopivan erityisesti sellaisille potilaille, joilla oli tuki- ja liikuntaongelmia, liikapainoa, diabetes, verenpainetauti, metabolinen oireyhtymä tai osteoporoosi, jotka liikkuivat vähän, ja joilla ei ollut liikkumiseen liittyviä esteitä. Liikkumisreseptiä pidettiin käyttökelpoisena vastaanottotoiminnassa yleensä, mutta erityisesti se vaikutti soveltuvan terveystarkastuksiin, laboratoriovastausten kertomisen yhteyteen ja sairausloman jälkeisille vastaanotoille. Reseptin ulkoasua pidettiin selkeänä ja ymmärrettävänä ja se todettiin hyväksi apuvälineeksi neuvonnan jäsentämisessä. Reseptiä käyttäneiden lääkäreiden mukaan potilaat myös osallistuivat kiitettävästi oman reseptinsä laatimiseen. Neuvonnan tueksi kaivattiin kuitenkin oheismateriaalia, muun muassa tietoa eri liikkumismuodoista ja palveluista, rasittavuuden arvioinnista ja liikunnan terveysvaikutuksista. Kuntoilukalenteria esitettiin neuvonnan toteutumisen seuraamiseksi. Reseptikopioita palautui arvioitavaksi kaikkiaan 34 kappaletta. Niitä oli laadittu 23-69-vuotiaille potilaille. Liikkumisen tavoite oli yleisimmin terveydellinen, tavallisimmin ylipaino ja diabetes. Potilaslähtöisemmistä tavoitteista tavallisin oli painon aleneminen. Ohje sisälsi useimmiten sekä hyöty- että kuntoliikuntaa, mutta myös joitakin pelkkään hyöty- tai kuntoliikuntaan perustuvia ohjeita oli laadittu. Useimmat ohjeet vaikuttivat varsin toteuttamiskelpoisilta aikaisempaan liikkumismäärään verrattuna. Kuitenkin etenkin niille potilaille, jotka eivät liikkuneet juuri lainkaan tai vain kerran viikossa, oli useammin annettu ohje, jossa liikkuminen yli kaksinkertaistui sen hetkiseen liikkumiseen verrattuna. Lisäohjeita sai alle puolet potilaista. Lisäohjeilla tarkoitettiin esimerkiksi ohjelehtistä tai ohjausta terveydenhuollon muun asiantuntijan tai liikuntatoimen liikunnan ohjaajan luo. Lisäohjeiden antamisen edellytyksenä on luonnollisesti se, että potilasohjeita on saatavilla ja reseptistä ja sen käytöstä on vähintään tiedotettu muuta terveyskeskuksen henkilöstöä. Näin ei välttämättä ollut käynyt kaikissa terveyskeskuksissa. Sen sijaan lähes kaikki lääkärit olivat sopineet potilaan kanssa siitä, miten ohjeen toteutumista seurataan. Useimmat olivat merkinneet seurantaajaksi seuraavan vastaanottokäynnin, mutta muutamien potilaiden kanssa oli jopa sovittu tarkka päivä, viikko tai kuukausi. Käyttäjäkoulutuksessa painotettiin seurannan tärkeyttä ja sitä, että ajankohta määriteltäisiin vastaanotolla mahdollisimman konkreettisesti. JOHTOPÄÄTÖKSET Uudistettu reseptilomake on sekä potilaan että lääkärin näkökulmasta selkeä ja ymmärrettävä. Se myös ohjaa hyvin neuvontatilannetta. Sen sijaan reseptin käytön koulutus ja siihen liittyvä materiaali kaipaavat vielä kehittämistä niin, että kynnys ensimmäisen reseptin kirjoittamiseksi madaltuu, ohjeen toteuttamiskelpoisuus paranee, lisäohjeiden käyttö tehostuu ja seuranta konkretisoituu. Näihin pyritään sillä, että käyttäjäkoulutukseen liitetään reseptin täyttämisen käytännön harjoitus ja käyttöoppaaseen tarkennetaan etenkin edellä mainittujen kohtien ohjeistusta. Käyttöopasta myös tiivistetään siten, että täyttämistä koskevat esimerkit ovat helposti ja nopeasti löydettävissä. Lisäohjeiden ja seurannan kehittämiseksi tarvitaan vielä lisätoimia yhteistyön parantamiseksi terveydenhuollon henkilöstön, kunnan liikuntatoimen edustajien ja yksityisten liikuntapalvelujen tuottajien välillä. Tämä edellyttää paitsi Liikkumisreseptistä ja liikuntapalveluista tiedottamista, myös yhteisten tavoitteiden ja neuvontaväylien luomista. Hanke on näiden asioiden suhteen vasta alkuvaiheessa. Tarkoituksena on luoda terveys- ja liikuntatoimien sekä yksityisten liikuntapalvelujen tuottajien välille yhteistyöverkosto, jonka avulla pystytään tukemaan yksittäisten liikkumisreseptin saajien liikkumisen aloittamista ja jatkumista.